전문가들이 어렵게 말하는 '실손 의료 보험' 쉽게 이해하기

같은 집을 사도 세금을 내는 사람과 안 내는 사람이 있고, 똑같이 재산을 물려줘도 증여세를 천만 원 내는 사람과 한푼도 내지 않는 사람이 있습니다. 똑같이 대출을 해도 부자는 이자가 적고 빈자는 이자가 높습니다. 바로 우리가 살고있는 이곳 '대한민국'에서 지금도 일어나고 있는 일이며, 이것이 자본주의의 논리이자 자유주의의 원리입니다.

그러므로 가끔씩은 내가 '대한의 호갱'으로 살고 있지는 않은지 확인하셔서 현명한 생활 영위하시길 바랍니다. 앞으로는 누구에게나 일어나는 똑같은 행위는 똑같은 결과로 이어지길 기대합니다. 

 

| 실손 의료 보험이란?

실손 의료 보험은 실제로 환자가 부담해야하는 의료비를 보상하는 보험입니다. '실제 손실'이라는 뜻을 가지고 있으며 '실손보험', '의료실비보험', '실비보험'이라고 부릅니다.

의료비에는 급여 부분과 비급여 부분으로 나눌 수 있는데 급여 부분은 가입자가 건강보험을 지원받는 것, 비급여 부분은 건강보험에서 지원을 받지 못하는 것입니다.

급여 부분에서도 다시 공단 부담금과 본인부담금으로 나뉘기 때문에 다 지원받는 것은 아닙니다. 질병마다 조금씩 다르지만 통상적으로 급여 부분에서의 본인 부담금은 20% 정도 수준입니다. 그래서 나온 것이 바로 '실손보험'입니다.

'실손보험'은 바로 급여 부분에서 지원하지 않는 20% 정도인 본인부담금과 아예 공단이 지급하지 않는 비급여부분을 보상하기 위해 만든 보험입니다.

 

 

| 실손의료보험 개정시기별 특징

현재 실손보험은 2016년 기준으로 크게 기본형과 특약으로 나누어집니다.

기본형에는 입원과 통원이 있고, 특약형에는 도수, 체외 충격파, 증식 치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA 로 나뉘어져 있습니다.

 

▲ 실손의료보험의 개정시기별 특징을 보면

- 2003년 10월 1일 ~ 2009년 9월 : 5년 갱신, 자기부담금 X (자동차 사고나 산재 사고도 100% 다 나옴)

- 2009년 10월 1일 이후 가입 : 3년 갱신, 100세 만기, 자기부담금 10%

- 2013년 1월 1일 이후 가입 : 1년 갱신, 15년 납 15년 재가입

- 2017년 4월 이후 가입 : 도수 치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 MRI 검사, 비급여 주사제 등은 특약형으로 분리되었음을 알 수 있습니다.

 

| 면책기간은 보상이 안 된다.

하지만 급여라고 해서 무조건 다 보상을 해주는 것은 아닙니다. 바로 '면책기간' 때문인데 면책기간이란 보험회사가 보상 책임을 면하는 기간으로 이 기간 동안은 보험 보상이 안 됩니다. 

2009년 8월 기준 실손은 입원일로부터 365일을 보상한 후 90일의 면책 기간을 부여하고 있습니다. 

즉, 치료 시작 1일~365일 까지는 보상을 해주지만 365일이 끝난 다음날 1일~90일 간은 보상이 안 됩니다. 하지만 면책기간 90일이 지나면 다시 1~365일 간 보상을 해줍니다.

의료 쇼핑이 범람하기 때문에 이처럼 다양한 면책 수단을 마련하는 실정입니다. 오히려 선의의 피해자가 생기게 되니 지나친 진료는 삼가야겠습니다. 

선진국처럼 건강 예방을 위한 정책을 장려해야겠습니다.

 

간단하게 월 단위로 본다면 1년은 보상받고 3달은 보상이 없고, 다시 1년 보상 받고 3달은 없고 이런 식의 반복입니다. 그러므로 치료를 시작한 날짜를 잘 기억하셔서 365일 전에 치료를 마무리하셔야 합니다. 만약 기간을 놓치셨다면 90일 이후에 치료를 마무리하셔야 합니다. 

 

| 정해진 한도만큼만 보장한다.

그리고 실손보험은 한도 소진이라는 항목이 있어서 한도가 소진될 때까지만 보장해줍니다.

만약 입원 의료비 한도가 천만 원이라고 했을 때, 1년 이내에 천만 원을 소진할 때는 1년이 지나야 다시 보상한도인 천만 원이 복원됩니다. 그러므로 본인의 나이와 가족력 등을 확인하셔서 신중하게 한도를 정하고 치료또한 계획적으로 받아야 합니다.

1년 내에 천만 원을 다쓰지 않았다고 다음달로 이월이 되거나 반만 썼다고 해서 다음 해에 반이 남는 경우는 없으므로 과잉진료를 할 필요는 없습니다. 

결국 개인이 소비한 비용들이 모여서 우리의 세금으로 돌아옵니다. 

병실료는 일반실 차액의 50%만 보상 되므로 병실을 업그레이드 하게 되면 자비로 부담해야합니다. 

 

| 실손 의료 보험이 적용되지 않는 경우 

1. 외모 개선을 위한 성형수술이나 건강 검진 비용

2. 치과치료, 한약재 급여부분만 보상(금액 적용)

3. 질병 코드 F (정신과 질환은 급여 부분만 보상)

4. 질병 코드 Q (선청성 뇌질환)

5. 임신 관련 비용

6. 요실금, 직장 및 항문 질환

7. MRI 등 특약형으로 분류된 것 

 

| 실비 보험 갱신비 차이

실비가 자주 갱신되면서 많이 오르면 더이상 유지하기가 힘들 수 있습니다. 그래서 본인이 가입 중인 실비 보험의 갱신비는 얼마인지 확인하셔서 만약 아래와 같이 높다면 새로운 실비 보험으로 갈아타시는게 좋습니다. 

2017년 4월 이전에 가입한 실비의 경우 갱신 시 60세 기준 10만 원 이상이 올라가며, 2017년 4월 이후 실비의 경우 3만 원이 채 나오지 않습니다.

여러분의 실비 보험 갱신료는 얼마인가요? 

실비는 아무 수당이 없기 때문에 설계사들이 권하지 않는 보험입니다.

그럼에도 불구하고 2016년 6월 기준 전 국민의 65%가 가입했을만큼 우리 생활에 필요한 보험입니다.

아직도 실비보험이 없으시거나 현재 가지고 계신 보험의 갱신비가 높다면, 이번에 실비보험을 가입하시거나 변경하시기 바랍니다. 보험이 너무 많아서 문제가 된 집보다는 없어서 문제가 된 집이 많습니다. 그리고 전문가들은 실비보험을 2~3개씩 들도 있다고 합니다. 다만 내가 가진 보험들이 중복 보상이 되는지 여부를 꼭 확인하시기 바랍니다.

 

| 생명보험과 손해보험의 상해 사망의 보장 범위는?

실제 생명보험에서 보상하는 재해사망보다는 손해보험에서 보상하는 상해사망의 보장범위가 훨씬 넓습니다.

생명보험은 대분의 사망을 지병과 관련시켜 일반사망으로 보지만, 손해보험은 지병도 있지만 돌발적으로 발생했다고 판단하여 상해사망으로 보는 사례가 많습니다.

예를 들면 지병과 관련된 탈수에 의한 사망, 지병을 치료하다 발생한 의사의 과실에 의한 사망, 지병때문에 떡 먹다 사망한 경우에도 생명보험은 일반사망으로 간주하지만, 손해보험은 상해사망으로 판단하여 더 넓은 보장을 해줍니다. 

 

어떤가요? 아주 간단한 내용이지만 보험사의 발빠른 대처와 이해관계에 따른 노출 전략때문에 기본도 모르는 현대인이 많은 게 현실입니다. 

 

지금까지 '내로라하다'의 실비보험에 관한 이해

'내목표는보상안받고건강하게사는것'이었습니다.

 

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